Todo lo que debe saber sobre el régimen subsidiado en el Sistema de Salud Colombiano

¿Conoce que es el régimen subsidiado en salud? ¿Sabe cómo funciona? El sistema de salud colombiano y cómo acceder al mismo, genera muchas dudas e inquietudes para los ciudadanos más allá de la enfermedad. Por tal motivo Saludvida EPS tiene el interés de que sus usuarios afiliados y la población en general, conozcan las particularidades de este régimen y las características que lo diferencian de los demás regímenes.

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Desde la creación del Sistema de Seguridad Social Integral, sancionado a través de la Ley 100 de 1993, en Colombia se crean tres regímenes para la atención en salud. El régimen contributivo, el subsidiado y el especial o de excepción.

Según cifras del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), en el país hay 21.973.957 personas afiliadas en el contributivo, 22.341.698 de ciudadanos hacen parte del subsidiado y 2.034.632 se encuentran en el régimen especial. El resto de la población que no se encuentra aún afiliada al sistema, denominada población pobre no asegurada, está a cargo de los gobiernos municipales y departamentales según corresponda.

En el Régimen Subsidiado en Salud deben estar afiliadas las personas de escasos recursos y vulnerables, es decir, las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, siempre y cuando no estén afiliadas al régimen contributivo, especiales o de excepción, y las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población gitana (conocida como ROM), entre otros.

Al Régimen Contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva.

Si bien la Sentencia T-760 de 2008 ordenó al Ministerio de Salud y Protección Social la unificación de los planes de beneficios para los regímenes contributivo y subsidiado, la cual se hizo efectiva desde el año 2011, existen diferencias en el acceso a las tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios, según lo definido por la Resolución 1479 de 2015.

De acuerdo con el doctor Hernán Jaramillo, especialista en gerencia de la salud, magister en economía de la salud y el medicamento, y Director Médico Nacional de Saludvida EPS, estas son algunas de las características que los usuarios deben tener en cuenta para acceder a los servicios de salud en el régimen subsidiado “Según la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, los servicios incluidos en el POS para el régimen subsidiado y contributivo deben ser nivelados”.

El doctor Jaramillo agrega que “las diferencias entre ambos regímenes se encuentran en la forma en la que los usuarios acceden a los servicios NO POS. En el contributivo, los medicamentos o procedimientos NO POS son ordenados por el médico a través de la plataforma MIPRES y en el régimen subsidiado se conservan los Comité Técnico Científico (CTC)”.

La financiación también se plantea de una manera distinta pues para el caso del régimen subsidiado, las responsables del reconocimiento y pago son las Entidades Territoriales, con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones, el esfuerzo propio territorial, recursos propios y otras fuentes de financiación como las regalías. 

Con base en lo anterior, la resolución 1479 de 2015 establece que los pacientes pueden obtener los medicamentos, procedimientos o suministros directamente por el departamento o a través de la intermediación de la EPS a la que se encuentre afiliado.  En cualquier caso, debe ser aprobada por el comité técnico científico de las EPS.

Otro tema importante son las exclusiones del sistema definidos en la Ley 1751 de 2015 y que corresponden a aquellas tecnologías que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; que se encuentren en fase de experimentación o que tengan que ser prestados en el exterior.

El plan de beneficios fue estructurado sobre una concepción integral de la salud, que incluye la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad y que busca la protección del derecho fundamental a la salud para que las Entidades Promotoras de Salud -EPS-, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud según lo definido por la resolución  6408 de 2016 y se puede acceder a ellos a través de la consulta externa y la atención por urgencias.

De igual forma, si un usuario del régimen subsidiado se traslada de manera temporal a otro departamento de cobertura debe realizar un procedimiento de portabilidad y notificar a la EPS de su cambio temporal de residencia. En caso de que el usuario cambie su lugar de residencia de manera de permanente de departamento a otro, el usuario deberá realizar la afiliación en el departamento en el que residirá.

Están son algunas de las características que debe tener un ciudadano afiliado al régimen subsidiado a la hora de solicitar servicios en su EPS.

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